Komplikasi Pada Masa Nifas "Mestritis"

1.   Pengertian Metritis/Miometriosis

Metritis adalah radang miometrium. Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Penyakit ini tidak berdiri sendiri tetapi merupakan lanjutan dari endometritis, sehingga gejala dan terapinya seperti endometritis.
Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelvik yang menahun, dispareunia (rasa sakit atau nyeri saat senggama), penyumbatan tuba dan infertilitas. (prawirohardjo sarwono, 2009:262)

Metritis adalah infeksi uterus pada saat pasca persalinan dikenal sebagai endometritis, endomiometritis, dan endoparametritis. Karena infeksi yang timbul tidak hanya mengenai desidua, miometrium, dan jaringan parametrium, maka terminologi yang lebih di sukai ialah metritis disertai selulitis pelvis. Pada beberapa wanita yang mengalami metritis pasca seksio sesaria dapat terjadi selulitis parametrium yang bersifat unilateral. Selulitis parametrium ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri di perut bagian bawah kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap selulitis parametrium. Pada perkembangan proses peradangan lebih lanjut gejala-gejala selulitis parametrium menjadi lebih jelas. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri disebelah uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas ke berbagai jurusan. Di tengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Dalam hal ini, suhu yang mula-mula tinggi secara menetap menjadi naik-turun disertai dengan menggigil. Penderita tampak sakit, nadi cepat, dan perut nyeri. Dalam 2/3 kasus tidak terjadi pembentukan abses, dan suhu menurun dalam beberapa minggu. Tumor disebelah uterus menjadi mengecil sedikit demi sedikit, dan akhirnya terdapat parametrium yang kaku. Jika terjadi abses, nanah harus dikeluarkan karena selalu ada bahaya bahwa abses mencari jlan ke rongga perut yang menyebabkan peritonitis, ke rectum, atau ke kandung kencing.(sarwono prawirohardjo, 2010 : 650).

   2.  Etiologi

Bermacam-macam jalan kuman masuk ke dalam alat kandungan, seperti eksogen (kuman datang dari luar), autogen (kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh), dan endogen (dari jalan lahir sendiri). Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 50%  adalah streptococcus anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir.

Kuman- kuman masuk ke dalam endometrium, biasanya pada luka bekas insersio plasenta, dan dalam waktu singkat mengikutsertakan seluruh endometrium. Pada infeksi dengan kuman yang tidak seberapa patogen, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama-sama dengan bekuan darah menjadi nekrosis dan mengeluarkan getah berbau dan terdiri atas keping-keping nekrotis serta cairan. Pada batas antara daerah yang meradang dan daerah sehat terdapat lapisan terdiri atas leukosit–leukosit. Pada infeksi yang lebih berat, batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjelaran.

Miometritis dapat juga terjadi karena kelanjutan dari kelahiran yang
tidak normal, seperti abortus, retensi sekundinarum yaitu suatu kegagalan pelepasan plasenta fetalis (vili kotiledon) dan plasenta induk (kripta karunkula) lebih lama dari 8 hingga 12 jam setelah melahirkan, kelahiran premature, kelahiran kembar, kelahiran yang sukar (distosia), perlukaan yang disebabkan oleh alat-alat yang dipergunakan untuk pertolongan pada kelahiran yang tidak steril.

Miometritis atau metris ini juga kelanjutan dari endometritis yang penyebarannya secara cepat dan tidak segera ditangani. Penyebab yang sering menimbulkan peradangan ini adalah infeksi. Radang uterus yang akuta biasanya diakibatkan oleh infeksi gonorea atau akibat infeksi pada post abortus dan postpartum. Selain itu alat – alat yang digunakan pada saat melakukan abortus atau partus tidak diperhatikan pencegahan infeksinya yang lalu digunakan pada saat abortus atau partus.Sebab lain selain terjadinya infeksi adalah lama belum memiliki anak, masa menstruasi yang melebihi dari tujuh hari, siklus menstruasi antara 2-7 hari atau lebih singkat, ada anggota keluarga yang mengalami miometritis, menderita penyakit yang dapat mempengaruhi menstruasi secara normal, menderita infeksi panggul yang dapat menyebabkan kerusakan sel.

Faktor resiko untuk terjadinya infeksi masa nifas sangat bervariasi pada umumnya dibagi menjadi faktor yang berkaitan dengan:

a.       Faktor status sosial ekonomi

Penderita dengan status sosial ekonomi yang rendah mempunyai risiko timbulnya infeksi nifas jika dibandingkan dengan penderita dengan kelas sosial ekonomi menengah atau tinggi. Hal ini berhubungan dengan keadaan gizi yang rendah, anemia, perawatan antenatal yang tidak adekuat, dan lain-lain.

b.      Faktor proses persalinan

Proses persalinan sangat mempengaruhi risiko timbulnya infeksi nifas, di antaranya adalah partus lama, tertinggalnya sisa-sisa plasenta/ selaput ketuban, dan perdarahan yang terjadi.

c.       Faktor tindakan persalinan

Tindakan persalinan merupakan salah satu faktor risiko penting untuk terjadinya infeksi nifas.

    3.   Faktor Predisposisi

Sebagai penyakit yang terjadi pada masa nifas atau post partum, ada beberapa faktor predisposisi yang mempengaruhi, antara lain:

a.      Infeksi abortus dan partus
Penggunaaan alat- alat yang tidak steril atau tindakan yang tidak sesuai
prosedur dapat menyebabkan alat- alat kandungan mengalami infeksi.
Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim

b.     Infeksi post curettage
Metritis dapat terjadi pada post kuret apabila alat- alat yang digunakan pada post kuret tidak steril, sehingga menyebabkan kuman-kuman masuk ke dalam miometrium.

c.      persalinan pervaginam
Jika dibandingkan persalinan perabdominm atau seksio sesaria, maka timbulnya metritis pada persalinan pervaginam relative jarang. Bila persalinan pervaginam disertai penyulit yaitu pada ketuban pecah premature yang lama, partus lama dan pemeriksaan dalam berulang, maka kejadian metritis akan meningkat sampai mendekati 6 %. Bila terjadi korioamnionitis intrapartum, maka kejadian metritis akan lebih tinggi yaitu mencapai 13 %.

d.     Persalinan seksio sesaria
Seksio sesaria merupakan factor predisposisi utama timbulnya metritis dan erat kaitannya dengan staus sosioekonomi penderita. Factor resiko penting untuk timbulnya infeksi adalah lamanya proses persalinan dan ketuaban pecah, pemeriksaan dalam berulang dan pemakaian alat monitoring janin internal. Karena adanya resiko tersebut, American College of Obstretricians and Gynecologist menganjurkan pemberian antibiotic profilaksis pada tindakan seksio sesaria.

     4.      Bakteriologi         

Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah.

   a.      Streptococcus haemoliticus aerobic

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat yang ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan penolong, dan sebagainya.

   b.     Staphylococcus aureus

Masuk secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit.

   c.      Escherichia coli

Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas.

   d.     Clostridium welchii

Kuman anaerobik yang sangat berbahaya, sering ditemukan pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong dukun dari luar rumah sakit.

    5.      Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda metritis yaitu.

a.            Demam menggigil

b.            Nyeri di bawah perut

c.            Lochia berbau dan bernanah

d.            Nyeri tekan uterus

e.            Perdarahan pervaginam

f.             Syok

    6.      Klasifikasi

Metritis digolongkan menjadi dua yaitu.

    a.      Metritis Akuta

Metritis Akuta biasanya terdapat pada abortus septik atau infeksi postpartum. Penyakit ini tidak berdiri sendiri, akan tetapi merupakan bagian dari infeksi yang lebih luas. Kerokan pada wanita dengan endometrium yang meradang (endometritis) dapat menimbulkan metritis akut. Pada penyakit ini miometrium menunjukkan reaksi radang berupa pembengkakan dan infiltrasi sel-sel radang. Perluasan dapat terjadi lewat jalan limfe atau lewat trombofeblitis dan kadang-kadang dapat terjadi abses.

    b.     Metritis kronik

Metritis kronik adalah diagnosis yang dahulu banyak dibuat atas dasar menometroragia dengan uterus lebih besar dari biasa, sakit pinggang dan leukorea. Akan tetapi pembesaran uterus pada seorang multipara umumnya disebabkan oleh pertambahan jaringan ikat akibat kelamin. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelvik, peritonitis, syok septik, dispareunia, trombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, penyumbatan tuba dan infertilitas.

a)     Abses pelvik
Pada keadaan yang sangat jarang selulitis parametrium yang terjadi akan meluas dan menjadi abses pelvis. Bila ini terjadi maka harus dilakukan drainase pus yang terbentuk, baik ke anterior dengan melakukan pemasangan jarum berukuran besar maupun ke posterior dengan melakukan kolpotomi yaitu tindakan pembedahan yang membawa porsio dari usus besar melewati dinding abdomen. Selain itu, perlu juga diberikan antibiotika yang adekuat

b)     Peritonitis
Peritonitis merupakan penyulit yang kadang-kadang terjadi pada penderita pasca seksio sesaria yang mengalami metritis disertai nekrosis dan dehisensi insisi uterus. Pada keadaan yang lebih jarang didapatkan pada penderita yang sebelumnya mengalami seksio sesaria kemudian dilakukan persalinan pervaginam (VBAC: Vaginal Birth After C-section). Abses pada perametrium atau adneksa dapat pecah dan menimbulkan peritonitis generalisata.

c)     Syok septic
Syok septic atau syok endotoksik merupakan suatu gangguan menyeluruh pembuluh darah disebabkan oleh lepasnya toksin. Penyebab utama adalah infeksi bakteri gram negative. Sering dijumpai pada abortus septic, korioamnionitis, dan infeksi pascapersalinan.

d)     Dispareunia
Adalah rasa sakit atau nyeri pada saat melakukan hubungan seksual. Metritis bisa menyebabkan penderitanya merasakan ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan hubungan seksual

e)     Trombosis vena yang dalam
Thrombosis vena dalam adalah kondisi medis yang ditandai dengan pembentukan gumpalan-gumpalan darah pada vena-vena dalam di dalam tubuh (vena profunda) yang dapat menyumbat baik seluruh maupun sebagian aliran darah yang melalui vena, menyebabkan gangguan sirkulasi darah. Kebanyakan DVT ditemukan pada tungkai bawah, paha, atau panggul. Pada DVT dengan gumpalan darah yang kecil, mungkin tidak bergejala. Pada gumpalan darah yang lebih besar yang menyumbat vena dengan berat, gejala, seperti nyeri, dan pembengkakan pada salah satu tungkai (biasanya betis) disertai dengan daerah kulit yang hangat, biasanya timbul. DVT biasanya terjadi ketika seseorang menjadi inaktif untuk beberapa waktu tertentupada kasus-kasus seperti perawatan di rumah sakit dan perjalanan jarak jauh dengan menggunakan mobil ataupun pesawat terbang. Meskipun hal ini bukan merupakan kondisi yang berbahaya, hal ini memerlukan penanganan dini jika gejala timbul karena gumpalan darah di dalam vena dapat lepas dan berjalan melalui aliran darah, dimana gumpalan darah tersebut dapat menyangkut pada pembuluh darah di dalam paru-paru. Komplikasi ini dikenal dengan emboli paru dan dapat mengancam jiwa.

f)      Emboli pulmonal
Emboli pulmonal adalah kondisi medis yang ditandai dengan pernapasan pendek yang mendadak dan tidak dapat dijelaskan, nyeri dada, dan batuk akibat penyumbatan salah satu pembuluh darah. Penyumbatan biasanya disebabkan oleh gumpalan darah yang berjalan di dalam aliran darah dari vena ke dalam paru-paru. Oleh karena itu, orang-orang dengan thrombosis vena dalam beresiko tinggi terkenal emboli pulmonal.
Infeksi pelvik yang menahun
Metritis yang tidak diobati akan menyebabkan terjadinya infeksi pelvic yang menahun, yang bisa menyebabkan penderitanya meninggal apabila tidak diobati.
Penyumbatan tuba dan infertilitas
Bila penderita metritis tidak mendapat penanganan secara cepat atau tidak diobati maka akan menyebabkan terjadinya penyumbatan tuba yang akan menghalangi terjadinya prose ovulasi yang bisa menyebabkan terjadinya infertilitas.

    7.      Cara Terjadinya Infeksi

Cara terjadinya infeksi metritis yaitu.

a.      Manipulasi penolong yang tidak suci hama, atau pemeriksaan dalam yang berulang-ulang dapat membawa bakteri yang sudah ada ke dalam rongga rahim.

b.     Alat-alat yang tidak suci hama.

c.      Infeksi droplet, sarung tangan dan alat-alat terkena infeksi kontaminasi yang berasal dari hidung, tenggorokan dari penolong dan pembantunya atau orang lain

    8.      Faktor Predisposisi Infeksi Masa Nifas

Faktor predisposisi infeksi masa nifas yaitu.

a.      Partus lama, partus terlantar, dan ketuban pecah lama.

b.     Tindakan obstetri operatif baik pervaginam maupun perabdominal.

c.      Tertinggalnya sisa-sisa uri, selaput ketuban dan bekuan darah dalam rongga rahim.

d.     Keadaan-keadaan yang menurunkan daya tahan seperti perdarahan, kelelahan, malnutrisi, preeklamsi, eklamsi dan penyakit ibu lainnya (jantung, tuberkulosis paru, pneumonia dan lain-lain).

    9.      Penanganan

Penanganan yang dapat dilakukan yaitu.

    a.      Berikan transfusi darah jika dibutuhkan (packet red cell)

    b.     Berikan antibiotik spektrum luas dalam dosis yang tinggi

    c.      Pertimbangakan pemberian anti tetanus profilaksis

    d.     Bila dicurigai adanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret tumpul besar)

    e.      Bila ada pus, lakukan drainase (kalau perlu kalpotomi), ibu dalam posisi flower

f.      Bila tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata, lakukan laparotomi dan keluarkan pus. Bila pada uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.

    10.      Pencegahan

      a. Masa kehamilan

Mengurangi atau mencegah faktor-faktor predisposisi seperti anemia, malnutrisi dan kelemahan, serta mengobati penyakit-penyakit yang diderita oleh ibu. Pemeriksaan dalam jangan dilakukan kalau tidak ada indikasiyang perlu. Begitu pula pada koitus ibu hamil tua hendaknya dihindari atau dikurangi dan di lakukan hati-hati karena dapat menyebabkan pecahnya ketuban, kalau ini terjadi infeksi akan mudah masuk dalam jalan lahir.

    b. Masa persalinan

Pencegahan yang dapat dilakukan pada masa persalinan yaitu.

a.      Hindari pemeriksaan dalam berulang-ulang, lakukan bila ada indikasi dengan sterilitas yang baik, apalagi bila ketuban telah pecah.

b.     Hindari partus terlalu lama dan ketuban pecah lama.

c.      Jagalah sterilitas kamar bersalian dan pakailah masker, alat-alat harus suci hama.

d.     Perlukaan-perlukaan jalan lahir karena tindakan baik pervaginam maupun perabdominam dibersihkan, dijahit sebaik-baiknya dan menjaga sterilitas.

e.      Perdarahan yang banyak harus dicegah, bila terjadi darah yang hilang harus segera diganti dengan transfusi darah.

     c. Selama nifas

Pencegahan yang dapat dilakukan pada masa nifas yaitu.

a.      Perawatan luka post partum dengan teknik aseptik.

b.     Semua alat dan kain yang berhubungan dengan daerah genital harus suci hama.

c.      Penderita dengan infeksi nifas sebaiknya diisolasi dalam ruangan khusus, tidak bercampur dengan ibu nifas yang sehat.

d.     Membatasi tamu yang berkunjung.